医院ISO9001认证的体会,医院ISO9001认证的重点

医院ISO9001认证的体会

医院ISO9001认证的体会

医院ISO9001认证在襄阳某医院引进后，“以病人为中心的理念更加深入人心，使医院质量管理

制度更趋科学化，医疗行为受到标准化制度和规范操作程序的约束后,医院的医疗环境、医疗质量、医疗

安全等得到了保证、病人的权益得到保证的科学方法。实施ISO认证后,医院将必须规范诊疗过程,建立、

执行并自我完善操作标准与机制;提高医院竞争力,吸引更多的病人。树立了良好的社会形象。

1 领导重视与全员参与,为医院的可持续发展打造科学的管理体系

该院根据具体情况, 认识到ISO9000是1个动态的、具备防错与纠错功能的、保证质量管理水平螺旋式不

断上升的体系,本着不断改进、持续提高管理理念[1],宏观调控与微观管理相结合,要求各部门、各科室认

真编写符合ISO《质量手册》、《程序文件》、《操作规范》、《资料制度》和《表格记录》等5个层次

的相关内容,始终围绕“以病人为中心,广泛收集相关法律法规和规章制度以及患者、社会和管理者、医

护人员对医院的期望,综合分析处理,落实体系运行,形成适合本院应用的一套系统化、程序化的科学管理

体系[2]。抓好“十个一长效工作机制的落实,促进医院可持续发展。

1.1 每周召开一次院长办公会为加强医院改革与发展步伐,提升医院核心竞争优势,提高医院领导班子的决策

水平和工作效能,每周一早上召开由医院领导班子成员和职能股室负责人参加的院长办公会,集体探讨研究

医疗、教学、科研、行政、后勤等工作问题,制定本周工作任务以及共商医院各项建设和其他重大事宜。

1.2 每周召开一次医院管理人员会议每周一下午召开一次由各部门、科室负责人及护士长参加的工作

会议,总结上周行政大查房、医患座谈会、病历评审等工作情况,指出存在问题,落实整改措施,同时布置本

周工作任务。

1.3 每周组织一次行政大查房每星期四早上组织一次行政大查房,加强对各病区、各科室的医疗、护理、

行政、后勤、安全生产等工作的检查和指导,及时解决存在问题,着力提高医疗质量和服务水平,提高业务

能力和运行绩效,促进医院各项工作的持续改进。

1.4 每周召开一次医患座谈会每星期四早上在行政大查房的同时召开一次病人家属座谈会,并发放医德医

风建设征询意见表;通过开展面对面征询意见活动,深入了解病人家属对医护人员的工作表现、服务态度、

道德行为、业务能力的评价,虚心倾听病人家属对医院管理、品牌建设等方面提出的意见和建议。

1.5 每月召开一次职工大会医院在每月上旬召开一次职工大会,传达上级有关文件和会议精神,通报上月份

医院的业务收入情况,并对存在问题进行披露、分析,提出批评并限期整改。做到及时表扬先进,鞭策后进

。同时部署本月份的工作任务。

1.6 每月组织一次病案质量评审活动病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是

否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评

价服务质量和技术水平的依据;反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。医院每月中旬由医务股

、护理部牵头,分别组织各病区主任、护士长参加病案质量评审活动,采取不定期到临床科室进行抽样检查

,发现问题及时予以纠正,对病案质量问题突出的科室和个人责令限期整改,促进病案质量的提高,规范了医

疗文书的书写标准,减少和避免了医疗纠纷。

1.7 每月举办一次医疗学术讲座学术问题仅有在商榷和交流的情况下才能有所提高。医院在每月下旬举办

一期医疗学术讲座,由本院或邀请外院知名、资深专家演讲;每期都发函件邀请潮阳区、潮南区各医疗单位

的医务人员参加,目的在于更好地进行学术交流和提升本地区学术水平。

1.9 每周组织一次教学查房为促进医、教、研协调全面发展,着力培养临床实习医师思维能力和实践能力,

医院要求各临床科室组织教学查房以及临床操作指导, 发挥老专家的“传、帮、带作用,加强中青年学

科带头人的选拔培养, 从教学职责、教学素质、教学效果、为人师表等方面严格要求, 狠抓教学实施质量

,开展医学与教学研究,达到医教研相长的目的。

1.10 每月组织一次处方质量点评活动主要内容包含书写是否清晰规范,药品名是否准确,用法用量是否清

楚等,囊括了处方书写的所有格式要求;处方用药合理性点评,重点检查大处方、不合理使用药物;处方服务

质量评价,以现场访问、问卷调查等多种形式,评价医师、药师的服务态度及服务质量。目的在于切实加强

处方管理,提高处方质量,规范医疗行为,促进合理用药、费用控制以及降低药物占比,节约医疗卫生资源,

提高医疗质量,减少医疗纠纷,确保医疗安全,构建和谐医患关系。

2 抓好医德医风建设,打造“无红包医院品牌效应,为医院可持续发展树立良好的社会形象医德医风建设

是医院的灵魂,在竞争日益激烈的医疗市场,它的作用显得更为重要。为此,该院着力从三方面加强对医德

医风的建设。

2.1 向社会作出公开承诺“谁砸了医院的牌子,就端掉谁的饭碗,以强有力的手腕, 大力维护“无红包医

院荣誉。拒绝接受患者及亲友馈赠的“红包、物品、有价证券等;拒绝接受医疗设备、仪器、一次性

卫生资料、药品、试剂等的生产、经销商以各种名义、形式给予的“回扣。对待患者做到礼貌接诊、文

明待人、热情服务、态度和蔼,严禁推诿、训斥、刁难病人。根据患者病情规范开药、合理检查,不开大处

方、不作滥检查。

2.2 实行医德医风考核制度,制定《医德医风考核评分标准》通过采取明查暗访方式,广泛征求患者意见,

对每位医务人员进行量化考核,将考核结果与个人奖金、晋级升职、进修学习、评先评优等挂钩,并录入个

人医德医风考核档案。同时,与全体医护人员签订《创建无红包医院承诺书》和《医疗行风承诺书》,进一

步规范医护人员执业行为。

2.3 采取多种渠道加强监督一方面,充分发挥特邀监督员的作用,加强与社会各界的沟通,及时发现医疗服

务中出现的问题,认真采取措施,加强解决;另一方面,通过每天对门诊病人和每周对住院病人以及家属的调

查,了解医务人员医德医风的情况;第三方面,通过建立院长信箱制度,公布咨询、投诉、举报电话,加大了

医德医风的监督力度,有效地提升“无红包医院的品牌效应。

3 抓好医疗服务质量,从多方面入手,营造可持续发展有效手段与方法

医疗服务质量是医院发展的生命线。该院从完善便民措施,为患者提供亲情化、人性化服务上做文章;从提

高服务意识,改善服务态度,改进服务模式,转变服务作风来构建和谐的医患关系。推行了“六有服务。

3.1 挂号有人导作为大型综合性医院,专业分科较细,专业性强,不少患者常常不清楚找哪个科看好。为此,

该院推行导医导诊双岗制,导医人员佩戴“为您服务标志上岗,热情接受咨询,真诚指导就诊。

3.2 就诊有人接为弘扬人文关怀精神,努力实践科学发展观,缓解群众看病难问题,医院秉承“以人为本、

真诚服务的理念,急群众之所急,想群众之所想,不断完善便民措施,积极为患者提供亲情化、人性化服务

。“健康快车专线开通以来,为近20万位前往医院的群众和患者提供无偿服务,受到当地政府和群众的好

评。

3.3 检查有人陪以往一些住院病人必须做检查的因不熟悉医院布局,难以找到检查科室。现在所有检查都

有护士陪同,不但能够随时观察病情,并且增强了患者以及家属的安全感。

3.4 入院有人送入院患者经过处理并办理住院手续后,由护士护送至病房,病区当班护士交接后,马上为患

者及家属介绍病区情况、病房管理、责任医师、责任护士及住院常见问题。从而有效地缩短了患者与医护

人员之间的距离,让患者有宾至如归的感觉。

3.5 出院有人访为构建和谐医患关系,跟踪出院病人的康复情况,该院成立电话回访小组,在病人出院后2周

内进行电话回访,了解其出院后的康复情况以及家属对医院的意见和建议,并提供相关的咨询服务。

3.6 困难有人帮在门诊就医行动不便的患者有护士用轮椅护送。危重病人必须来医院住院治疗者,只要拨

打电话请求协助,该院急救中心会快速做出反应,免费派车上门接诊。

4 抓好人才建设机制,为医院可持续发展打下夯实的基础

医院坚持以人为本, 高度重视人才的引进和培养,采取“请进来,送出去的方式,充分发挥人才的创造性,

将机制创新和可持续发展结合起来,将老专家的传承把关作用、中青年骨干的创业进取潜能,以及聘用人才

机制的综合效益有机协同起来,突破高层次人才短缺瓶颈,使人才群体素质稳步逐渐上台阶。

5 加大投入,改善就医环境,为患者打造园林式医院

该院西侧毗邻大峰风景区,东侧毗邻新世纪中英文学校,占地面积99.707亩,依山面海,空气清新,占有得天

独厚的地理位置,加上匠心独运的建设施工,目前医院已基本完成整体规划建设,形成了住院大楼、门诊大

楼、医技楼和住宅群楼四大建筑主体,使医院建筑巍峨雅致且绿树掩映,交通方便又别具田园诗意。风光如

画,设施完善,诊疗环境宽敞舒适,是患者治病养伤的理想所在。

6 加快医院信息化建设与应用,为医院管理可持续发展打造强有力的工具

采用可持续发展思想对信息化进行系统部署和科学管理,长远规划,宏观调控,全面地推进信息化进程有利

于医院管理正规化、现代化。以信息化促进医院的改革与发展,为医护人员、管理人员以及病人和社会提

供高效高品质的信息服务。医院一方面严格按照管理年的要求,坚定不移地实施管理兴院、质量强院战略,重

视医疗质量、规范管理、优化服务;另一方面从科学发展的战略高度出发,引进ISO9001:2000质量标准管理

体系。

医院ISO9001认证的重点

医院ISO9001认证的重点

医院ISO9001认证就是要把医院质量管理纳入科学化、正规化、国际标准化轨道。医院ISO9001认证

就是要建立严格的质量过程控制体系,规范内部管理，对涉及医院质量管理的每1个细节问题都加以有

效的监督管理，并以预防为主，达到满足顾客需求和持续改进的目的。

1.医院ISO9001认证要建立文件化质量管理体系

医院管理的核心是质量和效益，质量成就医院的未来。传统的管理是将实际质量的检测结果

与标准相对比，其次对其不符合部分采取反应性干预措施，缺乏严格的程序控制和环节控制，其终末

质量难以保证。医疗统计也存在把质量因素与非质量因素混淆，与实际收治病人情况脱节，缺乏院科

之间的质量可比性，难以表达医疗服务的缺陷。先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理

却能够改变落后的技术［1］。某市人民医院的高层领导意识到，建立医院质量管理体系是实现质量现

代化管理的必由之路，是贯彻执行法律法规的保障［2］。为此，医院以ISO9000：2008要求作为构建

全面质量管理体系的工作模板，以病人为中心，以安全、有效、方便、价廉为目标，以科学管理为基

础，把全部质量要素，按ISO9000过程模式框架，结合医疗服务内容，形成目标明确、责权利结合、以

人为本、协调有效的管理工作系统［3］。按ISO9000：2008质量管理体系要求与相关的现行法律法规

、行规、患者明确的或潜在的需求和目前医院的具体情况进行有机结合，并吸收医院创建二甲医院的

管理经验和办法，编制了质量手册、程序文件和各科室作业指导书，确立了ISO9000：2008文件化质量

管理体系。并于2004年10月通过认证冠标，2007年11月通过复评认证。在质量手册中，确立了该院建

院90年来第一次的质量方针（即“以人为本、安全、高效、诚信、细微的全程医疗高品质服务）和办

院宗旨（即“病人第一、服务第一、质量第一、信誉第一）。 医院根据工作性质、任务和特点制定

的质量方针，是医院在质量方面的追求和对患者的承诺。这一方针确立了医院未来发展的蓝图，体现

了医院的服务目标。同时，质量手册在组织机构、医疗质量管理体系、管理职责、资源管理、医疗服

务过程及检查、分析、改进等方面作出了明确规定，形成了体系的纲领性文件。每1个程序文件中都

有明确的目的、适用范围、职责、工作程序及相关的支持性文件。程序文件是质量手册的补充性文件

，职责明确、接口完善、工作程序清楚、具有较强的可操作性。各科作业指导书的内容涵盖科室组织

结构图、科室质量目标、岗位说明、工作程序、工作制度、服务规范及操作规程等7个方面。对各级各

类人员职位要求作了详细规定，明确了员工职责范围。对工作现场制定了详细、实用、有效的制度、

操作流程、工作规范和考核标准文件。“1个领域没有特定的目标，则这个领域必然被忽略（德鲁

克语）。“对于你测量不了的事情，你是管不了的，那些能够被测量的东西才能被完成（比尔.休利

特语）。凡是在工作结果直接、深刻影响医院生存和发展的部门，医院均结合行业标准建立了相应的

质量目标。通过建立可测量目标体系，把医院的目标和任务转化为具体指标，以便于理解、执行和对

成果进行测量及考核。“以病人为中心引进“广义顾客观念，一方面认识到患者群体是主要“顾

客，是医院生存和发展的关键；另一方面，医院内部职工互为“顾客，充分发挥员工的聪明才智

和创造力，强调医患沟通和内部沟通，从而做到一切从“顾客利益出发，时时以“顾客为中心。

实施ISO9000：2008质量管理体系是一项管理理念上的改革，是一场现代医院管理革命，是达到全面质

量管理的必然条件。医院以法规化的方式实现对医疗、护理、后勤服务管理过程的全程动态监控，达

到以法治院，构建和谐医患关系。

2.医院ISO9001认证必须全员参与，实现全过程的质量管理

根据ISO9000：2008质量管理体系的“以过程为中心，保证质量，持续改进的理念，制定严

格的质量标准和操作流程；认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》等医疗核心制度和《医疗事

故处理条例》等有关规定，完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写、环节检查和考核制度，“做

你所写的，记录你做的，实现医疗文书的可追溯性。医疗质量在医院管理中处于核心地位，提高医

疗质量是医院管理者的首要任务［4］。院领导定期或不定期召开质量研讨分析会议，现场办公解决存

在问题。制定了《院内患者突发呼吸、心跳骤停猝死抢救预案》等各种应急预案，并在实践中充分发

挥了作用。开展药事查房，院内感染管理严格执行国家新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范

》及《医疗废物管理办法》，传染病网上直报，牢固树立后勤工作为一线临床服务思想，保障物资供

应，职能部门实行环节检查、走动管理。出院病案逐份检查，发现不合格项者，进行记录，与当事人

面对面交流，指出问题，提出整改意见，并跟踪复查，预防类似情况再发生。对个别出现严重不合格

项者在每月科主任质量分析会上讲评并给予适当经济处罚，目的是保证病案97%以上达到甲级水平。病

案质量管理贯穿于病案管理工作的全过程，从病案回收、整理、装订、ICD—10编目到病案首页的微机

录入，以确保病案资料提供的及时、准确，避免因病案保管不善而导致法律风险。病人安全第一的观

念深入全院员工心灵。对医疗环节检查出的缺点、差错及纠纷和医疗事故，逐一回放、剖析，提出预

防纠正措施，吸取教训，分享经验，努力构建医疗安全文化氛围。

3.医院ISO9001认证必须要以持续改进为手段

2005年正值《医院管理评价指南》公布之际，借此契机，借助ISO9000：2008体系，医院将两

个标准有机地融合在一起，全面修订ISO9000：2008质量管理体系，推进了《医院管理评价指南》的落

实。依法执业和进1步修订医疗安全核心制度。强化科室岗位职责。制度的修订与职责的界定完全满

足《医院管理评价指南》的要求。随着新法律法规的出台，质量管理体系也在不断补充、完善。随着

病人健康需求的日益增高，要求医疗质量也不断提高，这就要求持续性的改进工作。医院管理者必须

重视每1个工作细节，质量改进从点滴细微做起，开展全过程质量改进，追求比过去更高的过程效果

和效率目标。ISO9000：2008质量管理体系是1个动态的、具备防错与纠错功能的、能保证质量管理体

系水平螺旋式不断上升的体系。持续改进是提高医疗质量的根本动力，也是质量管理体系的精髓，是

最具活力的因素，代表着质量管理体系中的不断进取、改进、完善、不满足现状与精益求精的创新精

神。我们认为持续质量改进就是要不断符合质量标准，满足现行法律法规及行规要求，满足病人健康

需求，同时获得社会和经济效益。质量改进的最佳效果是成本低、病人满意和效益高，走质量效益型

发展道路。不断优化服务流程，完善质量措施。树立仅有起点，没有终点的质量进取意识。医疗质量

仅有更好，没有最好。体系着眼于差错的预防，尽力追求每一项工作不出差错。假如出现差错，通过

系统的溯源，能够找出原因，并实施有效的纠正，防止差错的重复发生，达到持续改进医疗质量的目

的。为检查ISO9000：2008质量管理体系的适宜性、充分性和有效性，要求通过不断的自查、患者的满

意度调查、内审、管理评审及外部监督审核，对医疗、护理服务过程进行审核。对审核发现的不合格

项和观察项及时沟通，调查分析其原因，提出整改意见，并对整改措施的落实情况进行跟踪验证。同

时根据审核中发现质量体系文件中存在的问题，做进1步修改和补充，实现PDCA循环。

4.医院ISO9001认证体系运行效果

医院ISO9001认证运行4年多来的实践证明，建立的ISO9000文件化质量管理体系在某市人民医

院的运行是适宜的、有效的。实施ISO9000：2008质量管理体系4年来取得了良好效果通过ISO9000的运

行，医院医疗质量指标得以全面改善，提高了患者满意度。同时在内部管理方面，各部门之间的协作

更加快捷有效，工作效能明显提高，医院的整体运行走上了规范化道路。在激烈的医疗市场竞争中，

应研究医疗市场和病人健康需求，将医疗服务质量作为医院核心竞争优势来抓，找准医院潜在的发展优

势，竭力改善就医环境，开拓新的服务项目，随时把握每一种可能提升医院竞争优势的因素，保持医

院可持续发展。2007年10月，医院被挂牌为“某市惠民帮扶中心—惠民定点医院。2007年被省红十

字会授予“十佳博爱医院。授于“全国综合性医院中医药工作示范单位。