荆门市基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（试行）

总 则

第一条 为进一步减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，提高基本医疗保障水平，引导参保人员到基层医疗机构就医，降低医疗费用，合理利用统筹基金。根据市人民政府《关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（荆政发[2010]23号）、市人民政府办公室《关于调整和补充〈市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知〉的有关条款内容的通知》（荆政办函[2012]54号）及市人力资源和社会保障局《关于规范基本医疗保险门诊医疗管理的通知》（荆人社 [2013]2号）等有关文件，制定本细则。

第二条 凡本市基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”），均按本细则规定享受普通门诊医疗费用统筹待遇。离休干部的门诊医疗待遇按原办法执行。

第三条 本细则所指普通门诊是指除特殊慢性病门诊以外，常见病、多发病的门诊医疗。

门诊定点管理

第四条 基本医疗保险门诊定点医疗机构（以下简称“门诊定点医疗机构”），按照“总量控制、合理布局、自愿申请、方便就医、便于管理”的原则确定，原则上控制在基层医疗卫生机构和惠民医院，主要为实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医疗机构和惠民医院等。纳入基本医疗保险门诊定点的医疗机构，由参保所在地基本医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）向社会公布。

第五条 门诊定点医疗机构应符合以下条件：

（一）持有人力资源和社会保障行政部门核发的基本医疗保险定点服务资格证书，并承担基本医疗保险定点服务5年以上。

（二）至少应提供全科医疗及相应的药事及三大常规、生化、b超、放射、心电图等诊疗项目。

（三）已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时连接软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实行数据对接，实现医疗费用即时结算、实时传输。

第六条 参保人员自愿选择1家门诊定点医疗机构，作为本人当年普通门诊就医的首诊机构，参保人员持本人医保证、卡结算首次门诊医疗费用时，即办理定点签约手续。

门诊定点医疗机构一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人员在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可到医保经办机构办理变更手续。

各地可结合本地实际，制定方便参保人员门诊就医的管理办法和措施。

医疗费用结算

第七条 参保人员在门诊定点医疗机构就医，其疾病治疗周期内（从首诊治疗到疾病的转归）发生的总医疗费用中，符合基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施及支付标准的规定，且超过基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付。

第八条 对部分临床路径明确的常见疾病实行单病种管理，参保人员患有肺炎等15种疾病，在定点门诊医疗机构实施门诊治疗时，其治疗周期内的医疗费用实行定额包干，不设统筹基金起付标准，直接由统筹基金按一档70%、二档80%、三四档90%的比例支付。具体限额标准由各医保经办机构与定点医疗机构协商确定，并纳入定点服务协议内容。

各地各结合实际调整纳入门诊费用限额管理的病种和治疗方式。

第九条 参保人员门诊就医所需医疗费用，属于个人支付的部分，由参保人员使用门诊个人账户或现金即时结算；属于统筹基金支付的部分，门诊定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构按协议定期结算。

第十条 医保经办机构与门诊定点机构结算应由统筹基金支付的门诊医疗费用，实行总额预付，包含在当年住院医疗费用统筹基金预付定额内，定点医疗机构可调剂使用。具体结算办法由各医保经办机构与定点医疗机构协议约定。

有条件的地区可探索总额预付、按人头付费和单病种限费相结合的复合式结算方式。

第十一条 定点医疗机构必须严格医保住院医疗入院指征管理。凡达不到入院标准的参保患者，应按规定纳入门诊治疗。扩大入院指征，收入参保患者住院治疗视为过度医疗服务，发生的医疗费用视为不合理费用，统筹基金不予支付。

参保人员在非签约定点医疗机构发生门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

医疗服务管理

第十二条 医保经办机构与医疗机构按规定签订门诊医疗服务协议，将签约人数、均次费用、平均门诊治疗天数、个人负担及辅助检查阳性率等指标纳入协议管理内容，明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件，并实行年度考核制度。

第十三条 强化医保经办管理，建立门诊医疗费用预警指标体系。规范医疗保险诊疗服务行为，建立医保医师管理制度，促进医保诚信体系建设，建立参保人员和医务人员诚信档案。门诊定点医疗机构所属医务人员，必须按规定获得人力资源和社会保障部门核发的医保医师资格证书，并定期参加人力资源和社会保障部门组织的医保政策及业务知识培训。

第十四条 医保经办机构对门诊定点医疗机构和参保人员执行医疗保险政策及规定等情况进行不定期稽查，并组织医药专家抽查参保人员的普通门诊病历及其医疗费用明细。对医疗机构的违规行为，按违规医疗费用的2--5倍扣减其应由统筹基金支付的医疗费用，并按《社会保险法》及医疗保险有关规定处理；对参保人员的违规行为，按《社会保险法》及医疗保险有关规定处理。

信息系统管理

第十五条 全市统一开发基本医疗保险普通门诊统筹信息管理系统，纳入金保工程统一规划，与定点门诊医疗机构信息管理系统对接，实行门诊就医信息实时传输。

第十六条 全面推行电子处方和电子病历，逐步将电子病历与个人健康档案合二为一，随同参保人员门诊签约定点变化而转移。

附 则

第十七条 普通门诊统筹待遇只限于在参保地享受。

第十八条 本细则由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第十九条 本细则自2014年1月1日起施行。