荆门市医保签约医师管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为维护基本医疗保险运行秩序，规范医疗保险诊疗服务行为，促进医保诚信体系建设，根据社会保险法和国家、省深化医药卫生体制改革政策精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 医保签约医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构培训合格，签订基本医疗保险服务协议，在定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的执业医师和执业助理医师。

第三条 本办法适用于荆门市所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的医保医师的管理。

第四条 市人社局和市卫生计生委负责全市医保医师管理工作，对县（市、区）进行指导和监督。县（市、区）人社局和卫生计生局负责辖区内医保医师管理工作。

市和县（市、区）医疗保险经办机构负责辖区内医保医师的日常监督和考核工作，负责或委托定点医疗机构对医保医师进行培训。

第二章 签约条件与职责

第五条 具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请基本医疗保险签约服务：

（一） 取得执业医师或执业助理医师资格，并按规定注册；

（二） 配合医疗保险经办机构的经办管理工作；

（三） 参加基本医疗保险政策法规及相关知识培训并考试合格；

（四） 遵守基本医疗保险相关法律、法规。

第六条 具备上述条件的医师，由定点医疗机构集中报所在地医疗保险经办机构签订协议并登记备案。定点医疗机构应主动将本单位医保医师的基本情况向服务对象和社会公布。

第七条 定点医疗机构应及时到医疗保险经办机构办理医保医师新增、注销或信息变更业务。

第八条 非医保医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。

第九条 医保医师的职责。

（一） 熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项约定。

（二） 接诊时认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三） 病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。

（四） 坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不提供过度医疗服务，不降低医疗服务质量。

（五） 严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及收费标准目录。目录外检查、治疗和用药执行病人（或家属）签字同意制度。

（六） 坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得夸大病情，不得推诿拒收危、重病人，合理把握入出院指征，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

第三章 考核管理

第十条 医疗保险经办机构建立医保医师信息库，对医保医师实行积分制考核、动态管理。医保医师年度基础分值为12分，根据日常查房走访、病历审核、专项检查稽核、受理举报或第三方审计查实的违规情形进行扣分。积分和扣分不跨年度累积。

第十一条 有下列情形之一的，一次扣12分：

（一） 伙同他人办理冒名顶替住院，或编造医疗文书、办理虚假住院。

（二） 伪造、篡改医疗文书或票据，骗取医疗保险基金。

（三） 为他人提供虚假认证或辅助检查报告。

（四） 拒绝接受监督检查，或者在接受监督检查中拒绝提供、故意毁损医疗文书。

（五） 允许非医保医师假借自己名义诊治参保患者的。

第十二条 有下列情形之一的，一次扣2分：

（一） 超适应症检查、治疗、用药。

（二） 搭车检查、治疗或开药。

（三） 挂床住院。

（四） 串换检查、药品、诊疗项目或医用耗材等。

（五） 要求住院参保人员自费到门诊或院外购买治疗必须的药品、血液制品或医用耗材等。

（六） 将应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担或公共卫生负担的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（七） 不按规定办理转科或转院手续，或以各种借口办理提前出院或延迟出院。

（八） 目录外检查、治疗或用药事前未执行病人（或家属）签字同意制度。

（九） 故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员投诉。

第十三条 有下列情形之一的，一次扣1分：

（一） 病历记录不及时准确，检查、化验报告单收载不全。

（二） 特殊药品、检查、治疗和材料等，不按规定履行申报手续。

（三） 分解住院。

（四） 擅自修改门诊和入、出院登记信息。

第十四条 根据医保医师的扣分情况，由医疗保险经办机构给予相应处理。一个自然年度内，累计扣分达到3分不满6分者，给予书面警告；累计扣分达到6分不满9分者，暂停医保签约服务3个月；累计扣分达到9分不满12分者，暂停医保签约服务6个月；累计扣分达到12分及以上者，暂停医保签约服务1年；严重违纪违法、造成恶劣影响的，永久终止医保签约服务。

第十五条 医保医师被暂停医保签约服务的，暂停期满，经本人申请、医保知识培训并考试合格后，可恢复其医保签约服务。

第十六条 年度内累计扣分达12分及以上的医保医师，人社部门取消其各级优秀高层次人才选拔资格，当年度事业单位工作人员考核等次评定为不合格，暂缓当年绩效工资调整。属定点医疗机构聘用人员的，可建议定点医疗机构与其解除劳动（聘用）合同。

第十七条 卫生计生行政部门根据医保医师的扣分情况，对累计扣分达到3分不满6分者，离岗培训教育不少于1个月，取消本年度评先资格；对累计扣分达到6分不满9分者，离岗培训教育不少于3个月，取消本年度评先资格，且晋升职称延迟1年；对累计记分达到9分不满12分者，离岗培训教育不少于6个月，取消本年度评先资格，且晋升职称延迟1年；对累计记分达到12分及以上者，离岗培训教育不少于1年，取消本年度评先资格，且晋升职称延迟2年。

第十八条 医疗保险经办机构将医保医师违规行为及时录入医保医师信息库，以供查询和网上通报。被暂停医保签约服务的医师列入诚信服务“黑名单”，作为重点稽查对象。

第十九条 医疗保险经办机构每月将上月医保医师扣分和处理情况报同级人社和卫生计生行政部门备案。各县（市、区）人社和卫生计生行政部门每季度将本辖区医保医师管理情况进行汇总，分别报市人社局和市卫生计生委备案。

第二十条 建立医保医师扣分情况公示制度。定点医疗机构每月应将上月本单位医师扣分情况、违规行为及处理意见公示在医疗机构显著位置，接受社会监督。公示时间不少于5个工作日。

第四章 告知和申诉

第二十一条 医保医师被暂停或终止医保签约服务的，医疗保险经办机构应下达书面告知书。书面告知下达15日后生效。在此期间定点医疗机构要妥善做好交接工作，不得影响已在院人员治疗。

第二十二条 医保医师对其违规行为和处理措施有异议的，可在接到书面告知书后5个工作日内向辖区人社和卫生计生行政部门提出复核申请，并提供相关证明材料。人社和卫生计生行政部门应当在接到复核申请之日起5个工作日内进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

第五章 奖励办法

第二十三条 建立优秀医保医师表彰制度。对于严格执行医保政策、积极维护基金安全、合理引导患者消费的医保医师，医疗保险经办机构在对定点医疗机构年终考核中给予通报表彰。

第二十四条 定点医疗机构应将医保工作纳入事业单位年度考核、绩效工资调整、职称评定和劳动（聘用）合同约定内容中，设定医保工作专项考核项目。同时设立医保专项奖励资金，用于奖励优秀医保医师。

第六章 附则

第二十五条 工伤保险、生育保险及离休干部医药费统筹医疗服务参照本办法执行。

第二十六条 本办法由市人社局和市卫生计生委负责解释。

第二十七条 本办法自2014年8月1日起施行。