关于调整郴州市市辖区基本医疗保险尿毒症血液透析家

郴人社发〔2015〕113号

各协议医疗机构、参保单位、参保人员：

为进一步完善我市市辖区城镇职工、城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法，合理有效使用基本医疗保险基金，切实减轻尿毒症长期血液透析患者（以下简称"患者"）的医疗负担，根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的文件精神，决定对尿毒症血液透析家庭病床相关结算办法进行调整，现通知如下：

一、患者均实行定点医疗，在协议医疗机构中自由选定一家，选定后原则上一年一定。

二、医保经办机构根据"定点医疗、定额结算、结余奖励、超支不补"的原则，按平均150元/天/人的标准与协议医疗机构按比例包干结算。即不论患者发生多少实际费用，医保基金均以按包干定额标准按比例支付，患者则按实际费用按比例支付。患者因病情需要住院时，则按普通住院结算，住院床日相应扣减包干费用。

血透家庭病床核报标准:规定范围内实际发生的费用（血液透析滤过及血液灌流等特殊治疗除外）在职职工核报85%，退休职工核报90%；城乡居民核报78%（其中血液透析治疗项目收治医院垫付5%）。

城镇职工血液透析滤过或血液灌流的治疗费患者先自付29%，血液透析滤过器或血液灌流器患者先自付42%；城乡居民血液透析滤过或血液灌流的治疗费用患者先自付35%，血液透析滤过器或血液灌流器患者先自付46%。

尿毒症血液透析治疗含原发病及并发症常规检查治疗费用，如使用抗凝、降压、降糖、促红、调整钙磷、补铁等药品以及血液透析滤过或血液灌流（原则上1-2月方可实施一次）等特殊治疗，常规检查限血常规、电解质、血糖、肝肾功能等。相关费用患者只需交纳自付部分，基金支付部分由医疗保险经办机构根据血液透析记录，检查、检测结果报告和病案资料定期与协议医院核报。不在规定范围的治疗和检查费用，基金不予支付。

三、新增患者需经专科医生确诊，如需要实行长期透析治疗，按家庭病床申报程序进行申报审批备案。各协议医疗机构在接诊患者时应与患者建立契约服务，规范医患双方医疗服务就诊行为，专科医生定期对患者进行身体检查、检测和治疗，同时为患者建立起系统、完整的病案资料库，对患者进行健康指导。

四、各协议医疗机构应严守医疗规范，保障医疗质量，不得推诿病人，对终止透析或死亡的患者，应即时停止申报，虚报费用经查实按5倍拒付。医保经办机构要建立对协议医疗机构的综合考核体系，定期对医疗机构患者的收治情况及协议履行情况进行检查，对各种违规行为及时进行通报，对情节严重者暂停直至取消其定点资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、异地安置患者血液透析家庭病床费用按原政策规定报销。

本通知城乡居民自2016年1月1日起开始执行，城镇职工自2016年4月1日起开始执行。

郴州市人力资源和社会保障局

2015年12月30日

郴州市人力资源和社会保障局办公室 2015年12月30日印发