宜昌市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法

各有关单位：

为了加强医疗保险基金的管理，切实维护广大参保人员的根本利益，确保医疗保险基金的安全，现将《宜昌市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

二o一一年三月二十四日

宜昌市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法

第一条为进一步加强对医疗保险基金的监督和管理，充分发挥社会监督作用，规范就医行为和医疗服务行为，保证医疗保险基金的合理使用，维护广大参保者的合法权益，特制定本暂行办法。

第二条 本办法所指的医疗保险待遇包括由宜昌市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、离休干部医疗统筹、一至六级残疾军人医疗统筹、工伤保险、生育保险支付的医疗待遇。

第三条 任何单位和个人，均可对医疗保险参保人员、协议医疗机构、协议零售药店的医疗保险违规行为进行举报。

第四条下列行为均属举报范围：

（一）参保人员出借、冒用医疗保险凭证获取医疗保险统筹待遇的；

（二）将个人帐户基金套为现金的；

（三）将生活用品或其他物品代替药品进行医保结算的；

（四）为参保人员个人账户套现提供便利的；

（五）擅自将分支或者协作机构纳入协议医疗服务范围，为未取得协议资格的医疗机构或零售药店提供医保卡刷卡的；

（六）定点医疗机构工作人员对冒用医疗保险凭证骗取医疗保险统筹基金的行为不制止或隐瞒不报的；

（七）以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段套取医疗保险统筹基金的；

（八）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定,增加医疗保险统筹基金支出或者参保人员个人负担的；

（九）冒名住院或挂床住院的；

（十）对医保政策规定不予支付的情形进行医保结算的；

（十一）将应由个人自付的医疗费纳入医疗保险统筹基金支出的；

（十二）其他严重违反医疗保险规定、侵害参保人员利益、侵占医疗保险基金的。

第五条宜昌市各级医疗保险经办机构负责本统筹区举报受理工作。

宜昌市市直及城区举报来信地址：宜昌市环城北路40号，市医保处医疗监管科，邮政编码443000；举报联系电话：6737928；传真：6770345。

第六条 举报个人和单位(以下简称“举报人”)可以自己或委托他人采取正式文件、信件、传真、面谈、电话或举报人认为合适的其它方式，向举报受理单位进行举报，提倡实名举报。

举报文书应当载明下列事项：

（一）举报人姓名、性别、职业、工作单位、联系方式，被举报单位的名称、地址或被举报人的姓名、单位等资料；

（二）违反医疗保险规定的事实和相关证据、线索。

举报人要对自己所举报的内容负责，如经核实属有意诬告、诽谤被举报人的，按有关法律、法规进行处理。

第七条 市医疗保险经办机构受理举报的工作人员要高度负责、认真细致，无关人员不得接待、旁听或询问。受理举报的工作人员与举报事项有直接利害关系的，应当回避。

面谈举报，至少要有两位工作人员接待，并认真倾听、询问和做书面记录，征得举报人同意后可以录音，面谈记录经举报人确认无误后签字；

接到举报材料，要及时拆阅、登记，不得丢弃、泄密或搁置拖延；

接受电话举报，工作人员必须细心接听，询问情况，如实记录，必要时可以录音。

第八条市医疗保险经办机构对举报的问题要认真进行核实和调查，并为举报人保密。调查核实程序：

（一）市医疗保险经办机构受理举报后，应成立调查小组，在5个工作日内对举报者做出是否受理的答复，并在60个工作日之内完成调查工作；对情况特别复杂的，经人力资源和社会保障行政部门负责人批准，可以延长30个工作日。

（二）对举报不实或无法查实的举报，市医疗保险经办机构应及时通知举报者。举报者查清事实或补充资料后可以再次举报。

第九条凡违规事项调查核实后，由调查小组填写《宜昌市基本医疗保险违规行为举报奖励申报表》，并附相关调查核实（处理）报告，经医疗保险经办机构负责人同意后，向举报人发送《宜昌市基本医疗保险违规事件举报奖励通知书》。

第十条 对举报人的奖励办法及标准：对举报查实违规费用在100元以下的，奖励50元；对举报查实违规费用在100元以上的，奖励金额按查实违规费用的10%确定，最低奖励金额50元，一般不超过1000元。对有特殊重大贡献的、超过1000元的，经市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门批准后由市医疗保险经办机构执行。

同一举报事项被多个举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以市医疗保险经办机构受理举报的时间为准。对两人(含两人)以上联名举报同一事件的，视为一位举报人举报进行奖励。

举报人自身有违规行为的，经市医疗保险经办机构查实后不给予奖励。

第十一条自举报奖励通知书发出之日起90日内，举报人未领取奖金的，视为自动放弃。

第十二条举报人领取奖励金时，应签署本人真实姓名和填写身份证号码，市医疗保险经办机构负责查验核实，并为举报人保密。

第十三条受理举报工作的人员必须严格遵守保密制度：

（一）妥善保管和使用举报材料，不得私自摘抄、复制、扣压、销毁；

（二）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况；严禁将举报情况透露给被举报人或有可能对举报人产生不利后果的其它人员和单位；

（三）调查核实情况时，不得出示举报材料原件或复印件，不得暴露举报人的身份；

（四）对匿名的举报书信及材料，不得鉴定笔迹。

（五）市医疗保险经办机构的工作人员对举报人情况泄密的，按相关规定处理，造成严重后果的，追究其责任。

第十四条 举报奖励专项资金的来源和管理：

（一）举报奖励专项资金由财政部门纳入年度预算，市医疗保险经办机构按月进行申报。

（二）市医疗保险经办机构按照国家财务制度规定，对举报奖励专项资金单独列帐，专款专用。专项资金的使用情况接受人力资源和社会保障、财政、审计部门的监督检查。

第十五条各县市（夷陵区）可参照本办法制定当地医疗保险待遇违规行为举报奖励办法。

第十六条本办法自发布之日起施行。

宜昌市基本医疗保险违规行为举报奖励申报表