鹤岗市关于进一步调整城镇基本医疗保险待遇标准有关工作的通知

各县、区人力资源和社会保障局，全市各有关单位：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，有效实施重特大疾病医疗保障，不断增强社会保障功能，积极帮助“因病致贫，因病返贫”家庭及个人解决实际困难，按照市委、市政府关于民生工作的总体部署和要求，市人社局决定从2014年1月1日起，在原有政策规定基础上，进一步调整全市城镇基本医疗保险待遇标准，现将有关内容通知如下：

一、城镇职工基本医疗保险

（一）提高年度最高支付限额标准

城镇职工参险患者就医治疗，符合政策规定范围所发生的医疗费，在一个年度内报销额度累计最高支付限额标准由原规定15万元提高到20万元。新增待遇标准5万元纳入大病统筹基金支付范围。

医疗费年度最高支付限额标准调整后，当年由大病统筹基金可支付的最高限额由原规定的11.5万元提高到16.5万元；当年由基本医疗统筹基金可支付的最高限额为3.5万元。

（二）提高大病统筹待遇支付标准

城镇职工参险患者就医治疗，当年医疗费报销额度超过基本医疗统筹基金最高支付限额3.5万元的，按规定可纳入大病统筹基金支付范围。原规定报销额度达到3.5万元以上至8.5万元（含8.5万元）以内的报销比例为80%，现调整为按87%比例报销；原规定报销额度达到8.5万元以上至15万元（含15万元）以内的报销比例为85%，现调整为按87%比例报销；报销额度达到15万元以上至20万元（含20万元）以内的（即新增待遇标准5万元部分），报销比例为90%。

（三）调整个人账户使用范围

1.取消限额标准

为方便城镇职工参险人员在定点药店购药用药，取消原规定每日购药限额100元的限制。符合条件人员可根据本人需求，在医生指导下按要求购药和用药，严禁使用个人账户资金选购其他非药品类商品。

2.扩大使用范围

为充分发挥个人账户资金使用效益，参险人员个人账户资金可用于支付本人住院起付金；可用于支付本人住院医疗费中个人按规定比例所承担的政策范围内自付费用；可用于支付门诊普通慢性疾病和门诊特殊疾病治疗个人按规定比例所承担的自付费用。

3.调整结算方式

为方便异地居住人员（仅限退休职工）门诊就医与购药，个人账户资金可一次性支付本人，用于支付异地门诊医疗费用。原规定由个人先期全额垫付异地门诊医疗费后再报销的结算办法予以取消，今后不再履行报销手续。

（四）扩大门诊特殊疾病治疗病种范围

为进一步满足城镇职工参险患者门诊特殊疾病治疗需求，在原有恶性肿瘤、尿毒症、红斑狼疮、肝肾移植4类病种范围基础上，新增再生障碍性贫血、血友病、白血病、重症肌无力、血小板减少性紫癜、帕金森氏病、格林巴利综合症7类病种纳入门诊特殊疾病治疗可支付范围，并按规定比例予以报销。至此，我市城镇职工门诊特殊疾病治疗病种范围已覆盖11类重大疾病，涉及单项病种50多项。

二、城镇居民基本医疗保险

（一）提高年度最高支付限额标准

城镇居民参险患者就医治疗，符合政策规定范围所发生的医疗费，在一个年度内报销额度累计最高支付限额标准由原规定的6万元提高到8万元。新增待遇标准2万元纳入门诊大病治疗统筹支付范围。

医疗费年度最高支付限额标准调整后，参险患者当年住院医疗费报销最高可支付限额为5万元；符合条件的参险患者，当年用于门诊大病治疗所涉及的医疗费，其报销额度由原规定最高支付限额1万元提高到3万元。

（二）扩大门诊大病治疗病种范围

为进一步满足城镇居民参险患者门诊大病治疗需求，在原有规定恶性肿瘤、再生障碍性贫血、尿毒症、红斑狼疮、肝肾移植、血友病6类病种范围基础上，新增白血病、重症肌无力、血小板减少性紫癜、帕金森氏病、格林巴利综合症5类病种纳入门诊大病治疗可支付范围。至此，我市城镇居民基本医疗保险门诊大病治疗病种范围已覆盖11类重大疾病，涉及单项病种50多项。

（三）提高门诊大病治疗待遇支付标准

城镇居民参险患者在门诊大病治疗病种规定范围内，当年用于门诊大病治疗所发生的符合政策规定的医疗费，报销比例由原规定的65%提高到75%，待遇标准提高10%。

三、关于尿毒症特殊疾病门诊血液透析治疗有关政策

（一）提高定额结算标准

为满足城镇职工和居民尿毒症疾病参险患者门诊血液透析治疗需求，结合本市辖区内不同级别医疗机构医疗价格标准，现将我市三级定点医疗机构透析治疗定额结算标准，由原规定每人每次520元调整为550元，人均单次提高结算标准30元。

门诊透析治疗定额结算标准实行结构性调整后，我市二级定点医疗机构将根据实际需要适时作出相应调整，目前暂按原试行标准执行。

（二）扩大待遇支付范围

1.增加“血液透析滤过”和“血液灌流”诊疗服务项目，纳入城镇职工和居民基本医疗保险待遇支付范围，并在三级定点医疗机构统一实行定额管理。“血液透析滤过”诊疗项目定额结算标准为每人每次998元，在定额标准内每人每月结算1次，超次费用不予结算。“血液灌流”诊疗项目定额结算标准为每人每次1218元，在定额标准内每人每月结算1次，超次费用不予结算。

2.城镇居民参险患者接受门诊透析治疗，当年医疗费报销额度超过门诊大病治疗统筹最高支付限额标准3万元的，可纳入住院医疗统筹支付范围，并按门诊大病治疗规定比例予以报销，个人不承担起付标准费用。

3.城镇职工和居民参险患者接受门诊透析治疗，取消乙类目录药品和医用材料自付标准，个人不再承担乙类规定自付比例的费用，并将涉及常规所使用的材料费用纳入待遇支付范围，按规定比例予以报销。

四、提高异地住院医疗床位费限额标准

参险患者异地住院治疗，床位费标准由原规定每日限额12元提高到24元。床位费超过限额标准的，按日均24元标准予以核算，并按规定比例报销；床位费低于限额标准的，按实际床位费用予以核算，并按规定比例报销。

五、扩大基本医疗保险药品目录范围

为进一步突出中医药特色，扩大中医药医疗保障范围，在原有基本医疗保险药品目录规定基础上，将我市自行研制的朱氏活骨再生胶囊（黑药制字z20100180）、加味牵正散（黑药制字z20100181）、颈痛痹消胶囊（黑药制字z20100182）、腰痛痹消胶囊（黑药制字z20100183）、软坚消?胶囊（黑药制字z20100184）共计5种中药制剂纳入城镇职工和居民医保统筹基金支付范围，并按规定比例予以报销。

六、工作要求

（一）调整城镇基本医疗保险待遇，是我市深入贯彻“十八届三中全会”精神，全面落实民生工作采取的又一重要新举措。全市各级人社部门及其所属医疗保险机构，要迅速组织有关工作人员通过各种有效形式，广泛宣传此项惠民政策，做到家喻户晓、人人皆知，并结合工作实际，加强业务指导，强化服务和工作管理，确保各项政策执行到位，落实到位。

（二）全市各定点医疗机构和定点药店，要将本通知精神迅速传达到本单位全体职工，全面了解和准确把握政策调整的基本内容及其业务操作规程，认真做好前期各项准备工作，并严格按照人社部门及其医疗保险机构的统一工作安排，在规定时间内将有关政策及时纳入医保服务范围，确保各环节工作正常运行。

（三）绥滨、萝北两县可结合当地实际参照执行。

鹤岗市人力资源和社会保障局

2013年12月27日