济南市对济人社发〔2106〕23号居民医保部分政策调整通知的政策解析

《关于调整居民基本医疗保险部分政策的通知》的政策解读

为进一步完善我市居民医保政策，按照《济南市居民基本医疗保险实施办法》(济政办发〔2014〕21号)第三十六条规定，市人社局会同市财政局制发了《关于调整居民基本医疗保险部分政策的通知》(济人社发〔2106〕23号)，对居民医保部分待遇支付标准和范围进行了调整，现就政策解读如下：

一、调整背景

我市居民医保整合后，通过一年来的运行，整体较为稳定。随着医药卫生体制改革的不断深入和基本药物制度在基层卫生服务机构的普遍实施，为引导参保人在本区(县、市)域内就医，对各级别医疗机构的基金支付比例做适当调整。同时，根据基金收支状况，对居民医保普通门诊统筹、急诊留观待遇做适当调整提高。

二、主要调整的政策

1、调整不同级别医疗机构报销比例。提高二级医疗机构(多为区县级医疗机构)的报销比例，突出其区域医疗中心的作用，力争实现90%病人看病不出区县，减少患者向三级医疗机构的过度集中;同时，本着向基层医疗机构倾斜的原则，配合国家基本药物制度的进一步推行，提高完全实行国家基本药物制度的医疗机构(多为社区医疗机构和一级医疗机构)报销比例。

参保人发生的居民基本医疗保险基金支付范围内的住院与门规费用，不区分个人缴费档次，二级医疗机构报销比例统一为65%，一级医疗机构统一为75%，完全实行国家基本药物制度的医疗机构统一为90%。

在三级医疗机构医疗的，以及门诊规定病种中肾功能衰竭的透析治疗，基金支付比例仍按现行规定执行，本次不予调整。

2、扩大普通门诊统筹费用支付范围

为解决居民医保门诊统筹基金统筹支付率和定额使用率偏低的问题，提高居民医保普通门诊统筹基金利用效率和政策普惠性，经基金测算，拟扩大门诊统筹报销范围：1.在基本药物的基础上，进一步将医保甲类目录药品纳入门诊统筹支付范围;2.将颅脑CT等诊疗项目以及治疗性推拿等中医诊疗项目共72项纳入普通门诊统筹支付范围。

3、急诊留观费用纳入住院统一结算

从实践看，急诊留观发生的费用较少，将其纳入报销范围，对基金支出的影响有限、可承受，但有利于稳定急诊患者及其家属的情绪，提高参保人满意度。同时，我市职工医保已将急诊留观转住院的费用纳入住院费用予以报销。基于此，拟参照我市职工基本医疗保险的做法，将参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。