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各县（区）人力资源和社会保障局、医保局，临港经济技术开发区人力资源和社会保障局：
全市统一的居民基本医疗保险制度已经在今年正式实施，当前参保任务全面完成，住院报销等各项工作正有序推进。为进一步健全制度、规范运行、强化监管、完善系统，加强经办管理工作，切实保障居民医保基金安全和参保群众的合法权益，现就有关事项通知如下，请遵照执行。
一、建立公示制度，接受社会监督
强化社会监督，提升服务效益，维护群众合法权益。各医保业务经办机构和医疗机构要全面建立并实施政策宣传、参保缴费、业务经办、待遇报销等医保信息公示制度，设立固定宣传专栏或电子显示屏公示相关内容，接受社会和群众监督。
（一）市、县（区）医保业务经办机构公示内容。
1．基本医疗保险相关制度、政策；
2．参保人员基本权利和义务；
3．业务受理范围和时间、业务经办流程、咨询投诉电话；
4．各项业务需参保人员提供的资料明细等。
（二）乡镇（街道）医保业务经办机构公示内容。
工作人员名单，业务受理范围和时间，咨询投诉电话等。
（三）定点医疗机构公示内容。
1．基本医疗保险政策；
2．业务受理范围和时间，咨询投诉电话；
3．入院、出院、费用结算等各项业务办理流程；
4．各项业务需参保人员提供的资料明细；
5．医药服务收费价格；
6．参保人员住院情况：包括姓名、家庭住址、电话、疾病名称、入出院时间、医药费总金额、医保基金报销金额等。每月公示1次。
（四）村（社区）卫生室公示内容。
1．辖区内居民参保缴费情况；
2．辖区内居民门诊费报销情况；每年公示1次。
3．住院情况：包括姓名、家庭住址、电话、疾病名称、入出院时间、医药费总金额、医保基金报销金额等。每月公示1次。
（五）工作要求。
1．市医保局将公示制度落实情况纳入对各县（区）医保局年度目标考核内容；
2．市、县（区）医保局要将公示制度落实情况纳入对定点医疗机构服务协议内容；
3．各县（区）医保局要经常深入定点医疗机构督导公示制度执行情况，凡发现未按要求执行的，给予相应予以处罚；
4．各县（区）医保局负责辖区内居民医保公示制度的组织、实施、监督、检查。
二、加强门诊管理，防范支付风险
（一）明确限额标准。
参保居民每人每年普通门诊费限额为70元，家庭成员可以共用；一般诊疗费限额标准为每人每年20元。
（二）强化预算统筹。
一是乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一般诊疗费收费标准为每人次10元，全额由医保基金支付；村卫生室（社区卫生服务站）一般诊疗费收费标准为每人次5元，由参保人员支付0.5元、医保基金支付4.5元。二是一般诊疗费由县（区）医保局根据其辖区内参保人数，按每人20元限额标准纳入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）预算统筹管理，限额内据实结算、超支不补。
（三）严格拨付管理。
1．参保居民只能在所参保的县（区）二级及以下定点医疗机构使用普通门诊医疗费和一般诊疗费。
2．参保居民凭社会保障卡、身份证（户口簿）结算普通门诊费和一般诊疗费。无《社会保障卡》、《身份证》、《户口簿》的参保居民，可凭参保编码和预留密码结算。
3．医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）在结算普通门诊医疗费时，必须填写《宜宾市居民普通门诊报销登记表》，由患者签字捺印认可，并出具结算单交参保居民。在系统未实现即时结算的情况下，可先由患者保管好就诊发票等资料，待系统投入使用后予以结算。
4．各县（区）医保局承担辖区内普通门诊医疗费和一般诊疗费使用的监管责任。
5．《宜宾市居民普通门诊报销登记表》由县（区）医保局归档管理。
三、严格属地管理，落实工作责任
（一）明确监管范围。
各县（区）人社局、医保局按照职能职责分工和属地原则，承担辖区内定点医药机构的监管责任。其中，市医保局负责翠屏区辖区内下列定点医疗机构的监管：宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院、宜宾市第四人民医院、宜宾市妇幼保健院、宜宾骨科医院、宜宾川南体育骨科医院、宜宾利民医院、宜宾天使五官医院、宜宾肛泰肛肠医院、宜宾口腔医院、宜宾中山医院、宜宾善道医院。
以后根据实际需要，市医保局、翠屏区医保局对翠屏区辖区内定点医疗机构监管机构范围可适当调整。
（二）创新监管手段。
整合后，全市定点医药机构量多面广，监管力量薄弱，工作压力巨大。对此，要按照“四管一罚”的要求，提升监管成效。
一是实行预算管理。市、区（县）分别要加强预算管理，确保实现收支平衡、略有结余。
二是实行定额管理。推行总额控制定额管理，市、县（区）分级确定总额控制指标。同时，建立分担机制，对执行总额控制较好的医疗机构，在下一年度适当增加总额控制指标，反之则相应减少；对超出总额控制部分，通过协议约定实行按比例分担。
三是实行智能审核管理。建立医保智能监审系统，实现对医疗服务的事前、事中和事后监管，提高监管效率。
四是强化日常监督管理。各县（区）医保局按照属地原则，明确责任划分，承担辖区内定点医药机构的的审核、监督、拨付、结算等职责。采取定期与不定期、经常性检查与重点检查、电话回访与实地回访相结合加强监管。同时，强化内部监管，本着相互制约和监督的原则，明确各岗位的职责权限，将经办机构中相关部门、岗位和人员，相关业务项目和操作环节都纳入到内部控制的范围。
五是严格依法处罚。对检查发现的违规行为，按照协议约定进行放大比例扣款。对定点医药机构违反医疗保险法律法规，严重侵害医疗保险基金的，在追究违约责任的同时，按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，由行政主管部门给予行政处罚。涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，要及时书面通知并移交相关部门处置；对涉嫌构成犯罪的，要及时移送公安机关处理。
四、规范就医管理，提升服务质量
（一）坚持以病人及时就医结算为中心，认真落实相关制度，参保居民可以自由选择市内任何县（区）定点医疗机构就医。定点医疗机构不得以任何理由拒收、推诿病人。
（二）除已经垫付出院或新生儿未参保就医等特殊情况外，由就医地医疗机构直接按政策与病人结算。不能要求病人垫付后再回参保地医保局结算。
（三）就医地医疗机构按政策与病人直接结算后，在信息系统建设未完成的情况下，由参保地医保局支付费用给就医地医疗机构，在信息系统建设完成后，再统一时间实行属地医保局与就医地医疗机构结算。
（四）参保居民在未实现联网结算的异地定点医疗机构就诊的，凭相关资料回县（区）指定的乡镇卫生院（劳动保障所）报销，对已经审核完毕的，县（区）医保局应及时通过银行转账方式直接将费用打到参保居民制定的个人账户，不能支付现金。
五、加强网络管理，确保信息安全
（一）各县（区）人社局、医保局要按照信息安全的要求，加强定点医药机构的经办网络安全管理，把经办网络建设、安全标准作为协议管理的准入条件，纳入协议管理内容，列入经常性的监督检查项目。
（二）各县（区）人社局、医保局要统筹落实好城乡居民集中申领社会保障卡的相关事宜，要在乡镇部署社会保障卡业务经办窗口，办理激活和密码解锁等业务。同时加大投入力度，全面建成社会保障卡村级服务点，确保参保人员全面、及时发放并有效激活。
（三）要积极创造条件，营造社保卡应用环境，方便参保人员。鼓励参保人员用社保卡的金融帐户代缴居民医保和银行网点柜台代收的个人缴费方式。将社会保障卡作为参保人员办理医疗保险就医结算的电子凭证，参保人员在定点医疗机构就医凭社会保障卡实时结算相关费用，凭社会保障卡查询个人参保缴费信息、医疗费用结算等相关情况。
宜宾市人力资源和社会保障局
2016年3月15日
