沧州市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险定点医药机构实行协议管理有关事项的通知

沧州市人力资源和社会保障局

关于基本医疗保险定点医药机构实行

协议管理有关事项的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局：

根据《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》（冀人社字〔2016〕44号）精神，结合我市医疗保险工作实际，现就取消两定点资格行政审查，各级医疗保险经办机构对定点医药机构实行协议管理的有关事项通知如下：

一、基本要求

为更好地满足参保人员的基本医疗需求，提高管理服务水平和基金使用效率，对愿意承担本市基本医疗保险服务的医药机构，均可自愿向所在地医疗保险经办机构提出申请，由各医保经办机构根据本辖区内参保人员数量、分布以及医疗资源配置和城市发展规划，坚持整体规划、合理布局、竞争有序、动态管理、方便就医的原则，将符合条件的医药机构通过规范程序纳入协议管理范围，与其签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。

二、基本条件

（一）申请纳入协议管理的医疗机构应具备以下条件：

1、持有《医疗机构执业许可证》或《营业执照》等相关证照；

2、注册的执业人员数量、床位、设备等达到卫生行政部门规定的医疗机构基本标准；

3、遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，能够建立并保存完整的药品、医用耗材等购销存制度和记录；

4、有健全和完善的医疗服务管理体系，愿意建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和设备；

5、已安装和使用医疗机构专业管理信息软件,具备纳入医疗服务实时监控系统条件，能够改进技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统实时、有效直接对接，医疗服务信息化要全过程记录并传输；

6、正常运营时间1年以上；

7、全体员工按规定参加社会保险，并足额缴纳社会保险费。

（二）申请纳入协议管理的零售药店应具备以下条件：

1、持有《药品经营企业许可证》和相同经营范围的《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》（简称《gsp证书》）；

2、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全有效和服务质量，具备及时供应基本医疗保险用药及24小时提供服务的能力；

3、配有1名（含1名）以上执业药师，能保证营业时间内至少有1名执业药师在岗；

4、具备与基本医疗保险信息系统联网结算条件，药品进销存实行计算机系统管理，做到“帐、实”相符。

5.经营范围限于本市基本医疗保险规定支付范围内的项目，不得经营食品、日用百货、日用杂品、健身器材、日用化妆品、小家电、工艺美术等商品；

6、实际营业面积（不含办公、仓库等附属用房）在沧州市主城区的不低于100平方米，在县（市）城区的不低于80平方米，在县（市）以下的不低于60平方米。非自有房屋租期不少于3年；

7、正常营业1年以上；

8、全体员工按规定参加社会保险，并足额缴纳社会保险费。

三、办理程序

（一）受理申请

各医保经办机构于每季度末20-30日内集中受理医药机构申请。医药机构可在沧州市人力资源和社会保障局门户网站下载《沧州市基本医疗定点医药机构申请表》（附件1、2），按要求如实填写并附相关材料，在规定的时间内向所在地医保经办机构提交申请。

（二）材料审核

各医保经办机构对医药机构提交的申请材料进行书面审查，对材料齐全的予以受理并进行登记；材料不齐全或不符合要求的，应当面一次告知需要补正的内容。

（三）多方评估

1、各医保经办机构要根据管理与服务的需要，制定当年定点医药机构规划，合理确定纳入协议管理的医药机构数量和分布。

2、各医保经办机构成立由相关部门人员、专家、参保人员代表组成的评估工作组，根据医药机构协议管理条件，对申请机构进行实地勘查评估。

3、各县（市、区）医保经办机构受理申请的住院医疗机构，应将申请材料上报市医保经办机构，并由市医保经办机构会同县（市、区）医保经办机构共同进行评估。

4、各县（市、区）医保经办机构评估工作完成后，将符合条件的医药机构报市医保经办机构复核，复核通过的，由县（市区）经办机构向社会公示。

（四）社会公示

各医保经办机构将拟纳入协议管理的医药机构，通过辖区内人力资源和社会保障局门户网站内向社会公示，公示时间不少于5个工作日。群众反映且有证据证明不符合纳入协议管理条件的，不纳入协议管理。

（五）协商签约

经公示无异议的医药机构，各医保经办机构与其协商签订服务协议。

各县（市、区）医保经办机构应及时将签订协议的医药机构名单上报市医保经办机构，进行医保联网，安装相关业务系统。

（六）登记备案

各医保经办机构与医药机构签订服务协议后20日内，将有关材料及备案登记表（附件6）报同级和市医保行政部门备案。

四、管理要求

1、市及县（市、区）医保经办机构按照分级管理职责，具体负责本辖区定点医药机构评估和协议管理等工作，并将办理情况和相关资料报同级和市医疗保险行政部门备案。

2、定点医药机构协议文本全市统一，由市医保经办机构拟定，各级医保经办机构根据管理需要可增加补充条款。

3、经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。暂停或解除定点医药机构服务协议的，应提交市医保行政部门备案。

4、定点医药机构名称、法人代表、经营地址、医疗机构级别、医疗服务范围等事项发生变更的，以及定点医药机构合并或分立的，应自有关部门批准变更之日起20个工作日内，填写《定点医药机构变更申请表》（附件7）并携带相关资料，到原签订服务协议的经办机构办理变更手续。经办机构办理变更后，报市医保经办机构和市医保行政部门备案。

定点医药机构发生变更后，逾期不办理变更手续的，视为协议违约，医保经办机构可以停止其医疗保险费用结算。

5、各级医疗保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和医药机构的协议管理工作程序、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

6、本通知下发前的原定点医药机构不再进行重新评估，继续履行原定点协议，协议期满后再按程序纳入协议管理。

五、本通知自发文之日起执行。国家和省如有新的规定按新规定执行。

附件：1.《定点医疗机构申请书》

2.《定点零售药店申请书》

3.《住院医疗机构现场勘察评定项目表》

4.《门诊医疗机构现场勘察评定项目表》

5.《零售药店现场勘察评定项目表》

6.《定点医药机构备案登记表》

7.《定点医药机构变更申请表》

2016年4月25日

沧州市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险定点医药机构实行协议管理有关事项的通知 - 附件.docx