《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解答

《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解答

第一部分 保障对象

一、《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的保障对象是哪些人?

答：本市基本医疗保险参保人。

二、门诊特定病种(下称门诊病种)指的是什么?

答：门诊病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，并经市社会保险行政部门确定，由基本医疗保险统筹基金(以下统称统筹基金)按规定支付门诊医疗费用的疾病。

第二部分 门诊病种待遇

三、门诊病种分为几类?

答：门诊病种分为两类：中额费用门诊病种、高额费用门诊病种。

四、中额费用门诊病种目录有几种，具体包括哪些?

答：中额费用门诊病种目录有25种，具体如下(明细见附件):

(一)结核病(活动型)。

(二)慢性阻塞性肺疾病。

(三)高血压(合并靶器官损害)。

(四)冠心病：心肌梗死、心绞痛。

(五)心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。

(六)心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病。

(七)慢性心力衰竭。

(八)心律失常：慢性心房颤动(含心房扑动)，持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器(ICD)置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速。

(九)慢性肾脏病。

(十)脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征。

(十一)糖尿病。

(十二)多发性硬化。

(十三)重症肌无力。

(十四)帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)。

(十五)多发性肌炎。

(十六)系统性红斑狼疮。

(十七)类风湿性关节炎。

(十八)运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)。

(十九)强直性脊柱炎。

(二十)癫痫。

(二十一)慢性肝炎(中度及以上)。

(二十二)克罗恩病。

(二十三)溃疡性结肠炎。

(二十四)精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。

(二十五)艾滋病。

五、高额费用门诊病种目录有几种，具体包括哪些?

答：高额费用门诊病种目录有11种，具体如下(明细见附件):

(一)难治性肾病。

(二)骨髓纤维化。

(三)再生障碍性贫血。

(四)肝硬化(失代偿期)。

(五)慢性肾功能衰竭(失代偿期)。

(六)恶性肿瘤(含恶性血液病)。

(七)造血干细胞移植术后第一年。

(八)肾移植术后。

(九)肝移植术后。

(十)血友病。

(十一)重型β-地中海贫血。

六、中额费用门诊病种有药品目录吗?

答：有。中额费用门诊病种的用药按《珠海市基本医疗保险中额费用门诊病种药品目录》执行。

七、中额费用门诊病种每社保年度支付限额是多少?

答：中额费用门诊病种每社保年度支付限额5500元(含个人自付部分，下同)。

八、高额费用门诊病种每社保年度支付限额是多少?

答：高额费用门诊病种每社保年度支付限额按以下标准执行：

(一)难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(失代偿期)及恶性肿瘤(含恶性血液病，下同)每社保年度支付限额15000元。

(二)重型β-地中海贫血每社保年度支付限额30000元。

(三) 造血干细胞移植术后第一年及血友病每社保年度支付限额50000元。

(四)肾移植术后及肝移植术后每社保年度支付限额70000元。

九、参保人在选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金如何支付?

答：参保人在其选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

(一)中额费用门诊病种为60%。

(二)高额费用门诊病种为80%，其中基本医疗保险一档退休人员为85%。

十、参保人经认定2种(含)以上门诊病种的，其门诊病种待遇如何支付?

答：参保人经认定2种(含)以上门诊病种的，其门诊病种待遇按以下规定执行：

(一)每社保年度支付限额及支付比例以限额高的一种为准。

(二)2种都是中额费用门诊病种的，每社保年度支付限额为7000元，支付比例按中额费用门诊病种支付比例支付。

十一、门诊病种待遇从什么时候开始支付?

答：门诊病种原则上自认定之日起支付待遇，以下门诊病种除外：

(一)造血干细胞移植术后第一年：自手术之日起支付。

(二)恶性肿瘤：自病种审核通过的社保年度起支付。

十二、门诊病种审核通过的社保年度或门诊病种期满的社保年度，参保人可享受门诊病种待遇不足12个月，待遇如何支付?

答：参保人经认定享受门诊病种待遇的，其门诊病种年度支付限额按相应门诊病种的社保年度限额执行。其中，门诊病种审核通过的社保年度或门诊病种期满的社保年度，参保人可享受门诊病种待遇不足12个月的，按一个社保年度的支付限额执行。

经认定2种(含)以上门诊病种的参保人，有门诊病种期满的，该社保年度支付限额不变。

十三、精神类疾病门诊病种参保人的待遇如何支付?

答：参保人经认定精神类疾病门诊病种的，在其选定的门诊病种费用结算机构就诊，所发生的门诊病种核准医疗费用，在年度支付限额以内按以下规定执行：

(一)仅认定精神类疾病门诊病种的，按基本医疗保险规定的住院支付比例支付。

(二)精神类疾病门诊病种伴其它门诊病种的，门诊病种核准医疗费用在5500元以内部分的，按基本医疗保险规定的住院支付比例支付;在5500元以上、门诊病种年度支付限额以内部分，按门诊病种支付比例支付。

十四、恶性肿瘤门诊病种参保人的待遇如何支付?

答：恶性肿瘤门诊病种(各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌除外)，自疾病确诊之日起3年(含)内按高额费用门诊病种待遇支付;疾病确诊之日起3年后至8年内按2种中额费用门诊病种待遇支付。

十五、参保人由中额费用门诊病种转为高额费用门诊病种，待遇如何支付?

答：参保人由中额费用门诊病种转为高额费用门诊病种，其医疗费用自高额费用门诊病种审核通过之日起按高额费用门诊病种规定支付，原已按中额费用门诊病种规定支付的医疗费用不予补差。

十六、门诊病种参保人转诊到市外就医的，待遇如何支付?

答：参保人经认定门诊病种，因病情需要转诊到市外就医的，其办理转诊手续后在市外定点医疗机构发生的相关核准医疗费用，统筹基金按市内标准予以支付;未办理转诊手续的，高额费用门诊病种统筹基金按50%比例支付，中额费用门诊病种统筹基金不予支付。

十七、门诊病种参保人急诊，待遇如何支付?

答：参保人经认定门诊病种，因该门诊病种急诊所发生的相关核准医疗费用，统筹基金按市内标准予以支付。

十八、参保人在门诊病种费用结算机构发生的医疗费用，如何结算?

答：参保人经认定享受门诊病种待遇的，其在选定的门诊病种费用结算机构发生医疗费用时，只需付属于个人自付、自费的部分。属于统筹基金支付的，由市社会保险经办机构与门诊病种费用结算机构结算。

第三部分 门诊专项待遇

十九、门诊专项是指什么?目前有哪几种门诊专项?

答：门诊专项是指除门诊病种以外、由统筹基金按规定支付门诊医疗费用的部分疾病或治疗方式。目前，门诊专项有：门诊放、化疗;门诊血液透析(含血液灌流)、腹膜透析;门诊输血;门诊白内障复明手术;门、急诊心、肺、脑复苏抢救;门诊骨关节和骨骺损伤第一年等六项。

二十、参保人经认定恶性肿瘤门诊病种后，门诊放、化疗费用如何支付?

答：参保人经认定恶性肿瘤门诊病种后，自其确诊之日起在本市二级及以上定点医院门诊发生的以下核准医疗费用，计入住院核准医疗费用累计，由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付：

(一)放疗费用。

(二)门诊化疗中符合基本医疗保险药品目录“西药部分抗肿瘤药物”及替代化疗的“激素及调节内分泌功能药物”费用。

二十一、参保人经认定慢性肾功能衰竭(失代偿期)病种后，门诊血液透析(含血液灌流)、复明透析费用如何支付?

答：参保人经认定慢性肾功能衰竭(失代偿期)病种后，自其认定之日起在本市定点医院门诊发生的以下核准医疗费用，计入住院核准医疗费用累计，由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付：

(一)血液透析(含血液灌流)费用。

(二)腹膜透析费用。

二十二、参保人经认定重度β-地中海贫血病种病种后，门诊输血费用如何支付?

答：参保人经认定重度β-地中海贫血病种病种后，自其认定之日起在本市定点医院门诊输血发生的核准医疗费用，计入住院核准医疗费用累计，由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付。

二十三、参保人诊断视力残疾后，门诊进行白内障复明手术发生的费用如何支付?

答：参保人经定点医疗机构诊断为视力残疾的，其在本市定点医院门诊进行白内障复明手术发生的核准医疗费用，计入住院核准医疗费用累计，由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付。

二十四、参保人门、急诊发生心、肺、脑复苏抢救的费用如何支付?

答：参保人在本市医疗机构门、急诊发生心、肺、脑复苏抢救的，其相关核准医疗费用，计入住院核准医疗费用累计，由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付。

二十五、参加基本医疗保险的学生和未成年人，经门诊病种申报机构诊断为骨关节和骨骺损伤第一年的，其门诊费用如何支付?

答：参加基本医疗保险的学生和未成年人，经门诊病种申报机构诊断为骨关节和骨骺损伤第一年的，自其确诊之日起在本市定点医疗机构就诊该病所发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按中额费用门诊病种的支付比例支付，支付限额1000元。

二十六、办理了转诊的参保人及常住异地门诊病种参保人，发生门诊专项的费用如何支付?

答：办理了转诊或常住异地参保人，发生门诊专项的，其符合规定的医疗费用，统筹基金按市内标准予以支付。

第四部分 门诊病种管理

二十七、门诊病种申报机构有哪些?

答：本市门诊病种申报机构目前有15家，具体如下:

(一)珠海市人民医院。

(二)中山大学附属第五医院。

(三)广东省中医院珠海医院。

(四)珠海市妇幼保健院。

(五)珠海市第二人民医院。

(六)遵义医学院第五附属医院。

(七)珠海市香洲区人民医院。

(八)珠海市香洲区第二人民医院

(九)珠海市斗门区侨立中医院。

(十)珠海市高栏港区平沙医院。

(十一)珠海市人民医院高栏港医院。

(十二)珠海市高新技术产业开发区人民医院。

(十三)珠海市慢性病防治中心(限精神类疾病、结核病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮)。

(十四)珠海白云康复医院(限精神类疾病)。

(十五)珠海慈爱精神康复医院(限精神类疾病)。

二十八、参保人如何申请门诊病种待遇?

答：参保人申请享受门诊病种待遇，应经本市基本医疗保险医疗专家库中所属专科医师确认符合相应门诊病种的认定标准，门诊病种申报机构加具意见，市社会保险经办机构核定。

二十九、常住异地参保人如何申请门诊病种待遇、待遇享受标准如何?

答：办理了常住异地就医手续的参保人，其门诊病种的认定及待遇享受标准按本市门诊病种认定及待遇规定执行。

三十、参保人可以选定多少家门诊病种费用计算机构?

答：参保人经认定享受门诊病种待遇的，应在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门诊病种的费用结算机构，其中至少一家应为社区卫生服务机构。

三十一、参保人可以随时变更门诊病种费用结算医疗机构吗?

答：不可以。同一社保年度内参保人不得变更门诊病种费用结算医疗机构，但参保人社保年度内出现下列情形的，可凭有关资料到市社会保险经办机构变更其所选门诊病种费用结算机构。

(一)工作单位或住址变动。

(二)新增门诊病种。

(三)所选门诊病种费用结算机构暂停基本医疗保险服务或解除、终止基本医疗保险服务协议。

三十二、参保人下一社保年度需重新选定门诊病种费用结算机构的，应如何办理?

答：参保人下一社保年度需重新选定门诊病种费用结算机构的，应于下一社保年度开始前3个月内到新的门诊病种费用结算机构办理变更手续;未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

三十三、参保人办理了短期外出备案手续，短期外出期间，可以享受门诊病种待遇吗?

答：可以。办理了短期外出备案手续的参保人，短期外出期间，其在市外当地定点医疗机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金可按市内标准予以支付;期间，其在市内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

三十四、 办理了常住异地就医手续的参保人，经认定门诊病种，并办理了短期外出备案手续或转诊到常住地以外医院就医的，可以享受门诊病种待遇吗?

答：可以。 办理了常住异地就医手续的参保人，经认定门诊病种，并办理了短期外出备案或转诊手续到常住地以外医院就医的，期间其门诊病种待遇按市内标准执行。

三十五、门诊病种待遇享受时间有期限吗?如有，是多长时间?

答：下列门诊病种待遇享受时间有期限，具体时间如下：

(一)造血干细胞移植术后第一年：自手术之日起满1年。

(二)结核病、脑血管病、溃疡性结肠炎、慢性肝炎：自病种认定之日起满3年。其中慢性肝炎中肝组织病理学检查≥G2或≥S2的自病种认定之日起满6年。

(三)癫痫：自病种认定之日起满4年。

(四)精神类疾病：自病种认定之日起满5年。

(五)恶性肿瘤病种(各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌除外)：自疾病确诊之日起满8年。

(六)各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底癌：自疾病确诊之日起满2年。

三十六、参保人门诊病种期满，应如何重新认定?

答：参保人经认定享受门诊病种待遇的，其所患门诊病种期满前出现再发、复发或期满后病情仍然符合认定标准等情形的，可重新申请认定。参保人可向门诊病种申报机构申请并提供1年内的相关病历及检查治疗资料，经市社会保险经办机构核准后，可享受门诊病种待遇。

其中，恶性肿瘤高额费用门诊病种待遇享受期满，出现带瘤生存、转移或乳腺癌、前列腺癌需继续内分泌治疗等情形的，可按前款规定申请认定。

三十七、门诊病种目录是如何新增的?

答：门诊病种目录的新增，按广东省人力资源和社会保障厅公布的门诊病种目录执行。

三十八、门诊病种参保人需转诊、短期外出备案及常住异地的，手续如何办理?

答：门诊病种参保人需办理转诊、短期外出备案及常住异地就医等手续的，按本市基本医疗保险就医管理办法有关规定执行。

第五部分 其他

三十九、市社会保险经办机构继续对高血压、糖尿病(以下统称“两病”)进行门诊病种认定吗?

答：根据《关于高血压、糖尿病分级诊疗工作的通知》(珠医改领〔2016〕1号)规定，市社会保险经办机构不再对“两病”进行门诊病种认定。

四十、“两病”门诊病种参保人与其普通门诊统筹定点医疗机构(以下统称门诊统筹定点机构)及所属三师团队签订“两病”管理服务协议的，统筹基金如何支付其待遇?

答：参保人在本办法执行前已认定“两病”门诊病种，并与其门诊统筹定点机构及所属三师团队签订“两病”管理服务协议的，所发生的门诊核准医疗费用，统筹基金按基层医疗机构70%、二级及三级医院50%支付。

四十一、“两病”参保人转诊、急诊发生的符合规定的医疗费用，如何处理?

答：“两病”参保人转诊或急诊所发生符合规定的医疗费用，由个人垫付后回其签约的门诊统筹定点机构按规定报销。社保年度内“两病”及普通门诊的转诊和急诊待遇支付限额合计为1500元(含个人自付部分)。

四十二、“两病”门诊病种参保人不愿签订“两病”管理服务协议的，如何处理?

答：参保人已认定“两病”门诊病种，且不愿与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议的，按本市基本医疗保险中额费用门诊病种管理。

四十三、门诊病种待遇申请时效是多少年?

答：门诊病种待遇申请时效为2年。自门诊病种费用发生之日起，参保人超过2年申请待遇的，其费用统筹基金不予支付。

四十四、《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》从什么时候开始执行?

答：该办法自2016年7月1日起执行。

附件：

珠海市基本医疗保险门诊特定病种目录