上海市关于本市部分养老机构中的内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见

有关单位：

为了保障老年人的健康，方便养老机构中住养老人的就医，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》和市府专题会议纪要(1999-43)的有关精神，就本市部分养老机构中的内部医疗机构(以下简称“养老内部医疗机构”)纳入医保结算范围的工作提出以下试行意见：

一、结算单位

医保结算范围限于市医保局、市民政局核定的本市21所市、区(县)养老机构中的内部医疗机构，并符合下述条件：

㈠持有市、区(县)卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》;

㈡符合区域医疗机构设置规划要求;

㈢具有较好的管理基础，能够认真执行本市卫生、药监、物价等部门的政策规定;

㈣遵守本市基本医疗保险相关政策规定;

㈤具备与市医保信息中心联网的计算机管理系统。

二、结算对象

养老内部医疗机构的医保结算对象限于住养在该养老机构内的参保人员。

三、结算范围

养老内部医疗机构医保结算范围限于职工个人医疗帐户段和个人自负段。

四、结算项目

养老内部医疗机构纳入医保结算的项目限于：

㈠现已开展的、列入医保支付范围的基本医疗保险诊疗项目中的常规化验检查和治疗项目，但不设“挂号费”和“诊疗费”项目。

㈡现已配备的、符合上海市基本医疗保险用药范围内的药品。

五、结算标准

养老内部医疗机构的医疗服务项目和药品费用参照一级定点医疗机构的收费标准进行结算。

六、结算单位的调整

根据医保结算的养老内部医疗机构的医疗服务量、医疗机构的人员、设施和医保政策执行情况，市医保局会同市民政局可以在21所机构数内调整医保结算的养老内部医疗机构。

七、医保管理

㈠养老内部医疗机构应当成立医疗保险管理小组，并配备专(兼)职人员负责医疗保险的相关事务工作。

㈡养老内部医疗机构应当加强医疗费用管理，实行医疗费用总量控制，并做到合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费。

㈢养老内部医疗机构对住养老人中参保人员的医疗费用应单独建帐，以便能够准确、及时地提供有关信息。

㈣养老内部医疗机构应当根据市医保局的有关规定，妥善保管与医保结算有关的记录、处方等资料。

㈤市医保局和区县医疗保险办公室将定期或不定期对养老内部医疗机构进行监督管理，发生有违反规定的，按照《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条规定，责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并处以警告或罚款，情节严重的可以中止基本医疗保险的结算关系。

八、实施时间

养老内部医疗机构的医保结算从二OO二年一月一日起实施。

附件：《纳入医保结算范围的养老机构中的内部医疗机构名单》

上海市医疗保险局

上海市民政局

二OO一年十一月十九日

附件：

纳入医保结算范围的养老机构中的内部医疗机构名单

1、上海市第一社会福利院卫生所

2、上海市第二社会福利院医务室

3、上海市第四社会福利院卫生所

4、黄浦区社会福利院保健站

5、黄浦区第二社会福利院保健站

6、卢湾金色湾老年公寓保健站

7、徐汇区社会福利院卫生所

8、长宁区社会福利院卫生所

9、长宁区第二社会福利院保健站

10、普陀区社会福利院医务室

11、闸北区社会福利院保健站

12、虹口区社会福利院卫生所

13、杨浦区社会福利院卫生所

14、闵行区社会福利院保健站

15、闵行区第二社会福利院保健站

16、嘉定区社会福利院保健站

17、上海市慈善服务中心众仁老年乐园卫生所

18、上海市慈善服务中心众仁老年公寓保健站

19、浦东新区社会福利院保健站

20、松江区社会福利院卫生所

21、奉贤区社会福利院卫生所