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各区县卫生局、各区县医疗保险办公室、各区县医疗保险事务中心、各医疗保险定点医疗机构：
为了保障本市职工基本医疗，规范医疗保险定点医疗机构的管理，现将《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》印发给你们，希遵照执行。
上海市医疗保险局
上海市卫生局
二○○二年三月二十日
上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
第一条(目的和依据)
为了规范本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。
第二条(定义)
定点医疗机构是指经卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》，并经上海市医疗保险局(以下简称“市医保局”)审核后，准予建立基本医疗保险结算关系，为本市城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条(适用范围)
本办法适用于对本市定点医疗机构的审核认定、调整以及相关医疗保险管理活动。
第四条(主管部门)
市医保局是本市医疗机构医疗保险定点工作的行政主管部门，负责本市医疗保险定点医疗机构的定点规划、定点医疗机构的审核认定、调整以及相关医疗保险管理工作。
第五条(定点基本原则)
定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。
第六条(定点规划)
市医保局根据本市区域卫生规划、城镇职工基本医疗需求、医疗保险基金支付能力以及医疗保险计算机网络容量等，制定本市定点医疗机构总体规划。总体规划对定点医疗机构数量实行总量控制。
市医保局根据定点医疗机构的服务质量、费用、效率、服务人群、服务半径以及服务需求变化等对定点医疗机构总量进行调整。
三级定点医疗机构在全市范围内进行调整，二级及以下定点医疗机构在区(县)范围内进行调整。
第七条(申请主体)
下列经市、区(县)卫生局批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，可申请医疗保险定点资格：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;
(二)地段医院(社区卫生服务中心)、乡(镇)卫生院、妇幼保健院(所);
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;
(四)专科疾病防治院(所、站);
(五)企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部、卫生所;
(六)市医保局规定的其他医疗机构。
对少数取得《医疗机构执业许可证》的专科营利性医疗机构，市医保局可采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。
第八条(申报材料)
申请医疗保险定点资格的医疗机构，应提交以下书面材料：
(一)定点医疗机构申请表(由市医保局统一印制);
(二)《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件;
(三)贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件;
(四)药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料;
(五)市医保局规定的其他材料。
第九条(审批条件)
定点医疗机构应具备以下条件：
(一)符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划。
(二)符合国家和本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置、执业标准;
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准;有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价管理部门监督检查合格;
(五)严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员;
(六)配备符合本市基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。
下列医疗机构除符合以上审批条件以外，还应符合以下条件：
(一)本办法公布之日前开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所应具有较好管理基础、为本单位职工提供基本医疗服务。本办法公布之日后开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所，所在单位的在职职工人数还应在5000人以上。
(二)医疗机构的分支机构不能作为主体申请医疗保险定点资格。二级及以上医疗机构可有一所在本办法公布之日前批准设置的分支机构、乡镇卫生院可有一所因乡镇撤并由原卫生院改成的分支机构，随同主体申请医疗保险定点资格。其它医疗机构的分支机构不能随同主体申请医疗保险定点资格。
第十条(审批程序)
市医保局负责审批医疗机构提出的医疗保险定点资格申请。定点医疗机构的审批程序如下：
(一)提出申请的医疗机构将书面材料交所在区县医疗保险办公室(以下简称“区县医保办”)。
(二)区县医保办应自收到医疗机构提交的全部书面材料之日起15个工作日内，提出书面意见后报市医保局。
医疗机构提交的书面材料不符合要求的，区县医保办应通知其在10个工作日内补正。逾期不补正的视为撤回申请。
(三)市医保局应自收到区县医保办上报材料之日起30个工作日内做出审核决定，并以书面形式通知申请定点的医疗机构。
对审批通过的医疗机构，市医保局颁发统一监制的“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。
第十一条(定点公布)
市医保局应定期向社会公布定点医疗机构名单，供参保人员就医时选择。
定点医疗机构应在显要位置悬挂由市医保局颁发的“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。
第十二条(资格续展)
定点医疗机构的定点资格有效期为自市医保局批准之日起2年。定点资格有效期期满前2个月内，定点医疗机构可向市医保局提出定点资格的续展申请，并按本办法第八条的规定提供有关资料。到期不提出续展申请的视作放弃续展。
续展的条件和程序按照本办法第九条、第十条有关规定。准予续展的医疗机构继续作为定点医疗机构。不予续展及放弃续展的医疗机构，自动丧失定点医疗机构资格，市医保局停止与其结算医疗保险费用，并收回其“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。
第十三条(变更手续)
定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位数等经卫生行政管理部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第八条规定的有关资料，到市医保局重新办理审批手续。
经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表等的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内到市医保局办理变更登记手续。
定点医疗机构不按时办理以上手续的，市医保局可停止其结算医疗保险费用。
第十四条(协议签订)
市医保局应与定点医疗机构签订包括医疗保险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的权利和义务。协议有效期为1年。
第十五条(服务管理)
定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各项工作：
(一)制定相应的院内医疗保险管理制度，定期自查和考核。
(二)对参保人员的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
(三)严格执行市医保局的有关规定，在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医疗保险凭证，确保就医参保人员身份与出示的医疗保险凭证相符合。
(四)根据市医保局规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，合理收住院，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。
第十六条(监督检查)
医疗保险管理部门对定点医疗机构和参保人员医疗费用进行监督检查，医疗保险管理部门也可联合卫生、药品监督、物价等有关部门对定点医疗机构的医疗服务、管理情况进行监督检查。定点医疗机构应如实提供监督检查所需的相关资料。
第十七条(费用结算)
医疗保险管理部门应按照有关规定与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，市医保局不予支付，已经支付的费用可予以追回。
第十八条(禁止行为)
定点医疗机构不得从事下列行为：
(一)私自联网并申请结算有关医疗费用;
(二)申请结算基本医疗保险范围之外的费用;
(三)发现冒用、伪造、变造医疗保险凭证，仍让其发生医疗费用，并申请结算有关医疗费用;
(四)实际开放床位数超过核定床位数，并据此申请结算有关医疗费用;
(五)为参保人员进行未经批准的诊疗项目,并申请结算有关医疗费用;
(六)以其它不正当手段申请结算医疗费用;
(七)市医保局规定的其他行为。
第十九条(监督处罚)
对违反医疗保险规定的定点医疗机构，市医保局应根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，责令其限期改正、追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、罚款;情节严重的可以中止其基本医疗保险结算关系，或取消定点医疗机构资格，收回“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。
第二十条(解释权)
本办法由市医保局负责解释。
第二十一条(施行日期)
本办法自发布之日起施行。市医保局以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
